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Registro de Implantes - Próteses Biológicas

Nome do Paciente (Iniciais)

Data de Nascimento

Data do Implante

Sexo:

Médico Responsável:

Hospital:

Cidade:

Estado:

País:

Convênio:

Consultor/Representante/Distribuidor:

Anel Para Anuloplastia Valvar:

Tamanho (mm):

Cirurgia

Descreva:

Enxerto Arterial Tubular Orgânico Tubo Simples:

Tamanho (mm):

Cirurgia

Descreva:

Enxerto Arterial Tubular Orgânico Tubo Valvulado 200:

Tamanho (mm):

Cirurgia:

Descreva:

Enxerto Arterial Tubular Orgânico Tubo Valvulado 300:

Tamanho (mm):

Cirurgia:

Descreva:

Patch de Pericárdio Bovino:

Tamanho (cm):

Cirurgia:

Descreva:

Patch de Pericárdio Bovino Monocúspede:

Tamanho (mm):

Cirurgia:

Descreva:

Patch de Pericárdio Bovino Pledges:

Cirurgia:

Descreva:

Prótese Padronizada de Pericárdio Bovino Braile Gregori:

Tamanho (mm)

Cirurgia:

Descreva:

Prótese Reconstrutiva Geométrica:

Tamanho (mm):

Cirurgia:

Descreva:

Número de Série:

Observações: