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Registro de Implantes - Prótesis Endovasculares

Registro de Implantes - Prótesis Endovasculares

Nombre del paciente (iniciales)

Fecha de nacimiento

Fecha del implante

Género:

Médico responsable:

Hospital:

Ciudad:

Estado:

País:

Acuerdo médico:

Representante/Distribuidor:

Filtro para Vena Cava:

Diámetro (mm):

Coil para Embolización:

Tamanõ (cm x mm):

Stent Periférico:

Diámetro (mm):

Largo (mm):

Endoprótesis Quirúrgico:

Diámetro (mm):

Largo (mm):

Numero de serie:

Observaciones:

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