Braile Biomédica

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Informações do Hospital

Hospital:

 

CNPJ:

 

Endereço:

 

nº:

 

Bairro:

 

Cidade:

 

CEP:

 

País:

 

Nome médico:

 

Cargo:

 

E-mail:

 

Telefone:

 

Fax:

 

Informações sobre o produto

Nome do produto:

 

Série / Lote Nº.:

 

Fabricante:

 

Nº Registro Anvisa:

 

Data da ocorrência:

 

Data do procedimento:

 

Data do relato:

 

Evento e Descrição do ocorrido:



A utilização do produto seguiu as instruções do fabricante?
Sim Não



O evento ocorreu durante:
ao desembalar preparação uso do produto retirada do sistema pós procedimento outros


Informações sobre o Paciente

Nome completo do paciente:

 


Sexo    F


Nome completo da mãe do paciente:

 

Raça/Cor:

 

Data de Nascimento:

 

Idade:

 

Nº de Prontuário:

 

Número da cartão SUS:

 

Diagnóstico / Indicação para o tratamento:


O evento levou ao prolongamento da internação? Sim Não

Qual período?

 

O paciente foi a óbito? Sim Não

Data:

 

Houve lesão permanente? Sim Não

Se Sim, por favor descreva:

 

Houve lesão temporária? Sim Não

Se Sim, por favor descreva:

 

Houve intervenções adicionais? Sim Não

Se Sim, por favor descreva:

 


Alguma parte do produto permaneceu no corpo do paciente?
Sim Não


Se Sim , por favor descreva:


Situação Atual do paciente:


Informações Adicionais

O ocorrido foi / será informado para as autoridades competentes? ( Se Sim, por favor anexar uma cópia do relatório )    Sim Não

Produto Disponível para Investigação? Sim Não

Se Não, motivo:

 

Localização atual do produto:

 

Data do envio:

 

Formulário preenchido por

Médico Perfusionista Enfermeiro Distribuidor/Representante* Outros


* Razão Social:

 

* CNPJ:

 

Nome Responsável:

 

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Telefone:

 

Fax: